اعتباراً من 23/11/2023، أصبحت هيئة التأمين الجهة التنظيمية المعنية لقطاع التأمين في السعودية وتتمتع الهيئة بالشخصية الاعتبارية العامة وكذلك الاستقلالية المالية والإدارية. تهدف هيئة التأمين إلى تنظيم قطاع التأمين في المملكة ومراقبته والإشراف عليه بما يدعمه ويعزز فاعليته، إلى جانب العمل نحو تنمية الوعي التأميني، وحماية حقوق المومّن لهم والمستفيدين، وتحقيق الاستقرار لقطاع التأمين، ودعم قطاع التأمين وتنميته، والعمل على ترسيخ مبادئ وركائز العلاقة التعاقدية التأمينية، وتعزيز الابتكارات والمنتجات التأمينية.

اعتباراً من 4/3/2024، تم انتقال جميع الصلاحيات المتعلقة بالتأمين الصحي من مجلس الضمان الصحي إلى هيئة التأمين.

تظل كافة الأنظمة واللوائح الحالية المتصلة بقطاع التأمين سارية حتى إشعار آخر.

لا يتعين اتخاذ أي إجراء بشأن وثائق التأمين الحالية، حيث إن العلاقة التعاقدية بين حمَلة الوثائق والمؤمِّنين تظل مستمرة بدون تغيير، إلا أن طريقة تسجيل الشكاوى ومعالجتها سوف تتغير، يرجى زيارة المنصة الإلكتروني لـحماية العملاء للمزيد من المعلومات: (icare.ia.gov.sa).

يُمكن الاطلاع على الأنظمة واللوائح والإرشادات الحالية المتعلقة بقطاع التأمين عبر زيارة البوابة الإلكترونية الرسمية لهيئة التأمين (www.ia.gov.sa)، سيتم نشر أي تحديثات للأنظمة واللوائح والتعليمات على البوابة الإلكترونية لهيئة التأمين، وسيتم إرسال التحديثات ذات الصلة عبر القنوات الرسمية لهيئة التأمين. واعتبارا من 4/3/2024، يمكن الاطلاع على المعلومات المتعلقة بالتأمين الصحي على البوابة الإلكترونية الرسمية لهيئة التأمين (www.ia.gov.sa).

على عملاء التأمين زيارة القنوات الرسمية للجان لتقديم الاعتراض على نتائج الشكاوى عبر الموقع الإلكتروني (www.idc.gov.sa) يرجى ملاحظة أنه يجب الاستمرار في تقديم قضايا النزاع من خلال القنوات الرسمية الحالية، دون المساس باختصاصات لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية (IDC)، ويمكن التواصل مع لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية عبر موقعها الإلكتروني (www.idc.gov.sa)

اعتباراً من 23/11/2023, كل شكاوى التأمين المقدمة إلى "ساما تهتم" سابقا سوف تعالج من خلال حساب حماية عملاء هيئة التأمين في منصة اكس، ويُمكن تقديم شكاوى جديدة ومتابعة الشكاوى القائمة عن طريق الاتصال بـ حماية العملاء عبر خط الهاتف المخصص (0551 124 800)، أو منصة (icare.ia.gov.sa). -فيما يتعلق بالشكاوى الخاصة بالتأمين الصحي، يرجى الاستمرار في تسجيل هذه الشكاوى ومتابعتها من خلال القنوات الحالية لمجلس الضمان الصحي، وذلك حتى إشعار آخر. واعتبارا من 4/3/2024، يرجى رفع جميع الشكاوى الخاصة بالتأمين الصحي على منصة (icare.ia.gov.sa). وسيتم الإبلاغ عن أي تغييرات أخرى في عملية معالجة الشكاوى الحالية عبر القنوات الرسمية.

ستستمر مطالبات وقنوات وعمليات التأمين الحالية مع شركات التأمين دون أن تتأثر وفقًا للأحكام التنظيمية ذات الصلة.

يستمر كل من حمَلة الوثائق والمستفيدين في الحصول على كافة الحقوق بموجب اللوائح والتعليمات الحالية. لن يكون هناك أي تغيير في الشروط والأحكام القائمة الخاصة بوثائق التأمين الحالية. كما تظل العلاقة بين حامل الوثيقة والمؤمِّن علاقة تعاقدية تخضع للأحكام المتفق عليها بينهما، وإلى الأحكام التنظيمية ذات الصلة بهذه العلاقة.

تمت مشاركة تفاصيل الاتصال الجديدة مباشرة مع الشركات العاملة في قطاع التأمين بالإضافة إلى مشاركتها مع مسؤولي العلاقة. واعتبارا من 4/3/2024، تم دمج صلاحيات التأمين الصحي بالكامل في هيئة التأمين. وبناء على ذلك، يرجى طرح جميع الاستفسارات والشكاوى المتعلقة بالتأمين الصحي من خلال منصة (icare.ia.gov.sa). أما بالنسبة لجميع الاستفسارات الأخرى، يُمكن متابعتها من خلال القنوات المتاحة لدى هيئة التأمين.

جميع طلبات التراخيص والموافقات الجديدة – وكذلك المقدمة للبنك المركزي السعودي قبل 23/11/2023 – سيتم التعامل معها بواسطة هيئة التأمين. واعتبارا من 4/3/2024، يرجى توجيه جميع طلبات تأهيل التأمين الصحي إلى هيئة التأمين. وسيتم توفير نماذج جديدة لطلبات التأهيل بالإضافة إلى متطلبات التأهيل على موقع هيئة التأمين.

يمكن تقديم الاستفسارات المتعلقة بشؤون التراخيص عبر التواصل مع البريد الإلكتروني التالي: LIC@ia.gov.sa

يمكن الوصول لمتطلبات الترخيص، عبر زيارة الصفحة التالية: www.ia.gov.sa/licenses

يخضع الهيكل القانوني للكيانات الاعتبارية لنوعين وفقًا للآتي:نشاط التأمين أو إعادة التأمين: مساهمة (عامة أو مقفلة)، أو الاستثمار المباشر من خلال فروع أجنبية حسب الضوابط ذات العلاقة. أنشطة الخدمات المساندة للتأمين: ذات مسؤولية محدودة أو مساهمة.

يمكن للمستثمر مزاولة الأنشطة المرخصة من هيئة التأمين وفق ثلاث خيارات:الدخول كمستثمر لشركة قائمة تأسيس شركة جديدة تأسيس فرع أجنبي (لنشاط التأمين و/أو إعادة التأمين).

لا توجد حدود أو قيود، يمكن للمستثمر الأجنبي التملّك بشكل كامل 100% - بعد الأخذ بالاعتبار القيمة المضافة المرتقبة من المستثمر وتقييم ذلك – وأخذاً بالاعتبار ما ورد من أحكام في نظام الاستثمار الأجنبي.

يمكن التقدم بطلب الترخيص للأنشطة التالية:التأمين إعادة التأمين وكالة التأمين وساطة التأمين وساطة إعادة التأمين وساطة التأمين الإلكترونية الاستشارات التأمينية تسوية المطالبات التأمينية نشاط المعاينة وتقدير الخسائر الخدمات الاكتوارية كما يمكن التقدّم بطلبات الترخيص للأنشطة غير المصنفة ذات العلاقة بأنشطة التأمين بعد إجراء التقييم للقيمة المضافة المرتقبة من نماذج الأعمال ومدى مساهمتها في تحقيق المستهدفات الوطنية، والنظر في مدى اتساقها مع اللوائح والأنظمة.

في حال أن الزوج أو الزوجة مقيمان معا إقامة دائمة، ويتمتعان بالتغطية التأمينية بوصفهما عاملين، فيصبح الأبناء في هذه الحالة مؤهلين فقط كمعالين من قبل الزوج، إلا في حال رغب صاحب عمل الزوجة بإضافة المعالين-الأبناء- ضمن التغطية التأمينية.

يمكن التحقق عن طريق موقع المجلس وبالإمكان التحقق في أي وقت، وفي حال وجود ازدواجية بالتأمين الصحي بالوثيقة عند الرفع بنظام إصدار الوثائق سيتم عند قبولها، حيث سوف يتم رد الطلب ً لصاحب العمل وشركة التأمين، وذلك للعمل على توفير تأمين صحي أساسي واحد وفقا لتعميم تنظيم ازدواجية التأمين الصحي.

لن يتم إيقاف الوثائق السارية أو أي وثيقة تم تفعيلها ورفعها قبل تاريخ 1 أغسطس ,2023 وسيتم ً التطبيق في الفترة الحالية وفقا ً لتعميم تنظيم ازدواجية التأمين على الوثائق الجديدة والمجددة بدءا من تاريخ 1 أغسطس .2023

الملزم بتوفير التغطية الإلزامية على الموظف هو صاحب العمل وسيقوم المجلس بمتابعة التزام أصحاب العمل بالتأمين على الفئات المشمولة وفقا للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي، وبالإمكان الحصول على التغطية الإضافية أو التكميلية دون أن تتعارض مع تنظيم ازدواجية التأمين الصحي

في حال كانت الزوجة لديها وثيقة تأمين صحي سارية لدى صاحب العمل الذي تعمل لديه، فإن وثيقة صاحب العمل تعد الأساسية حال سريانها، وفي حال انتهاء التغطية الأساسية لأي سبب أدى إلى ترك العمل، فتكون ملزمة على صاحب عمل الزوج العامل مباشرة من تاريخ انتهاء العلاقة بين العامل وصاحب العمل.

يلزم بأن يكون لكل مؤمن له (مستفيد) تأمين واحد فقط.

في حال عمل الزوجين في القطاع الخاص فإن الأبناء مؤهلون للحصول علـــى التغطية التأمينية من قبل صاحب عمل الزوج.

صاحب العمل ملزم بالتأمين على جميع العاملين وأفراد أسرهم المشمولين بنظام الضمان الصحي وذلك بالتعاقد مع شركة تأمين صحي مؤهلة وإصدار وثيقـــة تأمين صحي موحدة تشـمل الحد الأدنى لشبكة مقدمي الخدمة المعتمدين.

الموظفة المتزوجة يشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل وأبناءها الذكور حتى سن 25 والبنات غير متزوجات غير عاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة.

يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين / غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام) الزوجات، الأبناء الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة.

صاحب عمل الزوجة هو الملزم بالتأمين عليها.

نعم، الموظفة المتزوجة يشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل، ويشمل أبناءها الذكور حتى سن25 والبنات غير المتزوجات وغير العاملات الأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة.

كلا، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).

نعم، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).

نعم، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).

نعم صاحب العمل ملزم بالتأمين على الموظفة المتزوجة ويشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل وأبناءها الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي.

نعم صاحب العمل هو الملزم بالتأمين عليها.

صاحب العمل ملزم بالتأمين على جميع العاملين لديه وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام حيث يعتبر العامل مؤهلاً للتأمين اعتباراً من تاريخ التحاقه بالعمل والتي تشمل فترة التجربة.

نعم، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي) .

يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).

التأمين الصحي للموظفة المتزوجة يشمل زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل، وأبناءها الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي.

نعم تغطي وثيقة تأمين الزائر تكاليف علاج الأسنان الطارئة بحد أقصى 500 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة تأمين الزائر تكاليف الغسيل الكلوي للحالات الطارئة بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة.

تغطي وثيقة تأمين الزائر الحالات الطارئة بحد أقصى 100 ألف ريال، وتشمل نفقات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الزائر الحالات الطارئة لمعالجة الأسنان بحد أقصى 500ريال.

تغطي وثيقة الزائر الحالات الطارئة بحد أقصى 100ألف ريال وتشمل نفقات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تشمل نفقات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الزائر الحالات الطارئة بحد أقصى 100 ألف ريال، وتشمل نفقات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.

صاحب العمل غير ملزم بالتأمين على الزائرين، وإنما يطبق على الزائر شروط وأحكام وثيقة تأمين الزائر.

صاحب العمل غير ملزم بالتأمين على الزائرين، وإنما يطبق على الزائر شروط وأحكام وثيقة تأمين الزائر.

يحتسب العمر بحسب السنة الميلادية التي تبدأ مع بداية شهر يناير، وينتهي بنهاية شهر ديسمبر.

يلزم إشعار صاحب العمل وشركة التأمين الصحي بأي تحديث يطرأ على الحالة الاجتماعية (يشمل المعالين) بشكل فوري.

يحق للمستفيد ترقية فئته التأمينية لفئة أعلى وفقا لأحكام عقد شركة التأمين الصحي مع صاحب العمل، وفي هذه الحالة على المستفيد أن يدفع الفرق المادي بين فئته التأمينية والفئة التأمينية الأعلى في حال الموافقة.

نعم، قيام صاحب العمل بالتوقيع بدلا عن المؤمن له يعتبر غير نظامي.

نموذج الإفصاح نعم ، يجب على الموظف أن يقوم بالتوقيع بنفسه على نموذج الإفصاح الطبي الموحد, ويعد توقيع صاحب العمل بدال عن الموظف عمل غير نظامي.

المؤمن له هو الملزم بتعبئة نموذج الإفصاح له ولأفراد أسرته المشمولين بالنظام.

يلزم الإفصاح عن جميع الأمراض والحالات الصحية المذكورة بنموذج الإفصاح بالشكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان الحصول على خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة.

نطاق التغطية التأمينية تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة داخل نطاق المملكة العربية السعودية ويمكن الرجوع إلى المزايا الإضافية في الوثيقة الخاصة بكم لمعرفة التغطيات خارج المملكة العربية السعودية.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة داخل المملكة العربية السعودية ويمكن للمستفيد الرجوع إلى المزايا الإضافية في وثيقته لمعرفة التغطيات خارج المملكة العربية السعودية.

إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي عن العامل لديه ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي، ألزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة.

عند حذف المؤمن له يمكن استرجاع مبلغ التأمين عن الفترة المتبقية. حيث يحق لصاحب العمل استعادة الجزء المتبقي من الاشتراك عند حذف المؤمن له الذي لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي) الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 ً يوما × عدد الأيام المتبقية).

الشروط العامة نعم، حيث يحق لصاحب العمل استعادة الجزء المتبقي من الاشتراك عند حذف المؤمن له (الموظف) الذي لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي) الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 يوماً × عدد الأيام المتبقية).

حذف نعم، على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت الاستقالة لاستبعاد من الوثيقة.

تنتهي التغطية التأمينية عند انتهاء العلاقـة التعاقدية مع صاحب العمل.

يتم حذف الموظف السعودي من التأمين الصحي عند انتهاء علاقته التعاقدية مع صاحب العمل (الاستقالة).

تنتهي التغطية التأمينية بانتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل.

نعم تنتهي التغطية التأمينية للمؤمن لهم في حالة الوفاة.

على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت نقل الكفالة لاستبعادهم من الوثيقة.

الشروط العامة تنتهي التغطية التأمينية بانتهاء العلاقة التعاقدية.

تنتهي التغطية التأمينية للمؤمن لهم في الحالات التالية: عند استنفاد حد المنفعة الأقصى للوثيقة، عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها، عند وفاة المؤمن له، عند انتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل (للسعوديين)، مغادرة المؤمن له المملكة العربية السعودية (خروج نهائي)، عند انتقال المؤمن له للعمل لدى صاحب عمل جديد (نقل كفالة).

نعم يتم حذف العامل من التأمين الصحي عند الحالات التالية: (الخروج النهائي، الوفاة، وعند انتقال العامل لصاحب عمل جديد) كما يمكن استرجاع مبلغ التأمين عن الفترة المتبقية من الاشتراك للعامل الذ تم حذفه بشرط لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي (الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 يوماً × عدد الأيام المتبقية).

يمكن لصاحب العمل إضافة المؤمن لهم خلال سريان الوثيقة على أساس تناسبي في حال وجود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدى صاحب العمل، وفيما عدا ذلك فإن إضافة المؤمن لهم يتم من تاريخ إصدار الوثيقة وتكون التغطية سارية من تاريخ الإضافة.

يمكن لصاحب العمل إضافة مؤمن لهم خلال سران الوثيقة على أساس تناسبي في حال وجود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدى صاحب العمل، وفيما عدا ذلك فإن إضافة المؤمن لهم يتم من تاريخ إصدار الوثيقة وتكون تغطيتهم سارية من تاريخ الإضافة.

يجب على المستفيد في مدة أقصاها 30 يوماً بعد ولادة المولود الجديد تبليغ صاحب العمل إضافته في وثيقة مستقلة عن الأم، وأن تبلغ شركة التأمين بذلك، وتكون إضافته من تاريخ الولادة.

يتحمل الصندوق ضمان تكاليـف الرعاية الصحية لمستفيدي الضمـان الصحي الإلزامي للعاملين في المنشآت الصغيرة والمتوسطة وتابعيهم ممن استنفذواالحد الأعلى للوثيقة 500 ألف ريال.

يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين السعوديين / غير السعوديين لديه وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات، الأبناء الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات وغير العاملات، والأيتام المحتضنين لدى الأسرة المستفيدة من التأمين الصحي)، كما يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين التي يختارها لهذا الغرض ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

يلزم الإفصاح عن جميع الأمراض والحالات الصحية بالشكل الصحيح لضمان الحصول على خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة.

يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين ويكون هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عــن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين التي يختارها لهذا الغرض ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين التي يختارها لهذا الغرض ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

لا يحق له، حيث يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين ُ لديه ومعاليهم لشركة التأمين، ويكون هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

نعم يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين ويكون هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.

نسبة المشاركة بالدفع للأدوية: 1. الدواء الجنيس والأدوية اللاوصفية وعلاج مبتكر- مع حال عدم توفر البديل الجنيس: نسبة التحمل %20 والحد الأقصى للمشاركة بالدفع: 30 ريال سعودي. 2.علاج مبتكر –في حال توفر بديل جنيس: نسبة التحمل 50-0 % مـــن سعر العلاج المبتكر، والحد الأقصى للمشاركة: يتم تحديده بالاتفاق ما بين صاحب العمل وشركة التأمين.

نعم، حيث تفصل نسبة التحمل أو المشاركة بالدفع للعيادات الخارجية عن خدمة صرف الأدوية للزيارة الواحدة.

نسبة التحمل (المشاركة في الدفع) هي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة الا في الحالات الطارئة والتنويم.

بإمكانكم التواصل مع شركة التأمين من خلال قنوات التواصل الخاصة بهم للاستفسار عن شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين في وثيقتكم، كما يمكنكم تحميل تطبيق المجلس ودخول على خانة الحالة الطبية واختيار شبكتي.

بإمكانكم التواصل مع شركة التأمين من خلال قنوات التواصل الخاصة بـهم للاستفسار عن شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين في وثيقتكم، كما يمكنكم تحميل تطبيق المجلس ودخول على خانة الحالة الطبية واختيار شبكتي.

نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) هي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم.

العلاج الطبي الطارئ هو الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع، وذلك حسب تصنيف وزارة الصحة.

نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) هي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم.

نعـم تغطي وثيقة ضمان المحدثة تكاليف التدخلات لتصحيح النظر الوظيفي

نعم، تم زيادة حد المنفعة الأقصى في وثيقة ضمان الأساسية للشركات الكبيرة والعملاقة الى مليون ريال، اما المنشآت الصغيرة والمتوسطة فيتم دعم المصروفات التي تتجاوز 500,000 ريال سعودي من خلال برنامج تغطية مستفيدي الضمان الصحي.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف حالات التلف في صمامات القلب بحد أقصى 150 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية الفحص المبكر لسرطان الثدي.

نسبة التحمل (المشاركة بالدفع) هـــي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم

نعم، يمكن الاستفادة من خدمة الرعاية الصحية عن بعد حسب المبرر الطبي.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة حد الإقامة والإعاشة للمرافق بحد أقصى 150 ريال / لليوم.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي بحد أقصى 10000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

الأجهزة الطبية تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية المحدثة الأجهزة الطبية شريطة أن تكون مطلوبة وضرورية من الطبيب المعالج في مقدم الخدمة المعتمد لدى مجلس الضمان الصحي حسب الأسعار المعتادة والمعقولة.

تغطي وثيقة ضمان الأساسية / الوثيقة الموحدة تكاليف حالات التوحد بحد أقصى 50,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة، كما يمكنكم الاطلاع الخدمات المقدمة لمرضى التوحد في ملحق رقم 4.

تستثني وثيقة الضمان الصحي استبدال المفاصل ماعدا ما ذكر من منافع بالوثيقة أو لعلاج المضاعفات الناتجة عن منفعة مغطاة مثل استبدال مفصل الركبة بسبب سرطان أو حادث للوثائق الجديدة والمجددة

نعم، توفر وثيقة الضمان الصحي الأساسية خدمات الرعاية الصحية المنزلية للمرضى المنومين لتمكينهم ً من إكمال عالجهم في المنزل وفقا لأفضل الممارسات الطبية، ويشمل ذلك ما يلي: العناية بالجروح بعد الجراحة في الحالة الطبية المطلوبة. توفير الأدوية عن طريق الحقن الوريدي بعد الجراحة وفي الحالات الطبية المطلوبة. العناية بالقسطرة البولية.

الدواء / العلاج الجنيس: هو مستحضر مكافئ للمستحضر المبتكر في الشـكل الصيدلاني والتركيـز وطريقة التناول والجودة والفعالية والادعاء العلاجي. الدواء / العلاج المبتكر: مستحضر يحتوي على مادة فعالة ُ جديدة، وتطرح تحت اسـم تجاري في الأســـواق من قبل الشركة المبتكرة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف النظارات الطبية حتى عمر 14 سنة بحد أقصى 400 ريال خلال مدة الوثيقة وذلك للوثائق الجديدة والمجددة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية المحدثة الرعاية المديدة (رعاية طويلة المدة) المقتصرة على الرعاية التمريضية والعناية.

تغطي وثيقـة الضمان الصحي الموحدة تكاليف حالات الختان (للذكور) بحد أقصى 500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

نعم، تغطي وثيقة الضمـان الصحي الموحدة تكاليف معالجة الصدفية

نعم تغطي وثيقـــة الضمان الصحي الموحدة حد الإقامة والإعاشة اليومي للمريض في غرفة مشتركة بحد أقصى 600 ريـال / في يوم، كما تغطي حد الإعاشـة والإقامة للمرافق حسب الضرورة الطبية بحد أقصى 150 ريال/ في اليوم.

زراعة الكلى نعم، تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف زراعة الكلى بحد أقصى 250 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة ضمان الأساسية تكاليف الغسيل الكلوي بحد اقصى 180 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

تستثني وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة أي علـة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن له.

تغطـى وثيقة الضمان الصحي الأساسـية الإجراءات الوقائيـة مثـــل التطعيمات بما فـــي ذلك التطعيمات الموسمية، ورعاية الأمومـة والطفولة وذلك وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة وهيئة الصحة العامة.

الإنفلونزا الموسمية تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية وفق التعليمات الصادرة من وزارة الصحة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة الإجراءات الوقائية، مثل: التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية وفق التعليمات الصادرة من وزارة الصحة.

يتم تغطية تكاليف معالجة المواليد الجدد على وثيقة الام وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة وبحد المنفعة الأقصى للوثيقة (500,000) ريال حتى اضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة، كما يلزم تزويد شركة التأمين بصورة من شهادة تبليغ بالولادة أو شهادة الميلاد لإضافة المولود بالوثيقة.

نعم تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى والحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج ويكون النقل بواسطة خدمات وسائل نقل إسعافية مرخصة.

تغطي وثيقـة الضمان الصحي الموحدة حليب الأطفال حسب ضوابط الاحتياج لصرف الحليب للرضع المحتاجين إليه طبياً حتى عمر 24 شهر والمذكورة في ملحق وثيقـــة الضمان الصحي الموحدة (ملحق 5)

يلزم الإفصاح عن جميع الأمراض والحالات الصحية الموجودة بالنموذج بالشكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان الحصول على خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة.

تستثني وثيقة الضمان الصحي الأساسية الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل، أو منع الحمل ،أو حصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أي وسائل أخرى للتلقيح الاصطناعي.

يلزم الإفصاح عن جميع الأمراض والحالات الصحية بالشـــكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان الحصول على خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة، كما يلزم الإفصاح عن وجود الحمل إذا طلبت شركة التأمين ذلك.

تعزيز صحة المرأة نعم، تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف موانع الحمل بحد أقصى 1,500 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة تكاليف الحمل والولادة بحد أقصى 15 ألف ريال سـعودي، وتشمل متابعة الحمل والولادة الطبيعية / القيصرية.

تغطي وثيقـــة الضمـــان الصحي الموحـــدة تكاليف الحمل والولادة بحد اقصى 15 ألف ريال ســـعودي وتشمل متابعة الحمل والولادة طبيعية/ قيصرية.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة تكاليف الحمل والولادة بحد اقصى 15ألف ريال سعودي و تشمل متابعة الحمل والولادة الطبيعية / القيصرية.

نعم، توفر وثيقة الضمان الصحي الأساسية خدمات الرعاية الصحية المنزلية للمرضى المنومين لتمكينهم من إكمال علاجهم في المنزل وفقا لأفضل الممارسات الطبية. ويشمل ذلك ما يلي: العناية بالجروح بعد الجراحة في الحالة الطبية المطلوبة. توفير الأدوية عن طريق الحقن الوريدي بعد الجراحة، وفي الحالات الطبية المطلوبة، والعناية بالقسطرة البولية.

السماعة الطبية تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة تكاليف السماعات الطبية بحد أقصى 6000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسـية تكاليف علاج الأسنان الأساسي والوقائي بحد أقـصى 1200 ريال سعودي بدون نسبة تحمل خلال مدة الوثيقة وعلاج القنوات الجذرية والحالات الطارئة بحد أقصى 800 ريال سعودي بنسبة تحمل 20 % خلال مدة الوثيقة.

نعم تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف علاج الأسنان وتشمل التنظيف لمرة واحدة خلال مدة الوثيقة.

عدم تعبئة بيانات الطول والوزن في نموذج الإفصاح الطبي الموحد سيؤدي إلى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجسـم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنسبة تحمل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجسـم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنســـبة تحمـــل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجسم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنسبة تحمل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجسم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنسبة تحمـل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.

تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف علاج الحالات النفسية بحد أقصى 50 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة

تغطـي وثيقة الضمـان الصحي الأساسـية تكاليف علاج الحالات النفسـية بحد أقصى 50,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة، وذلك للوثائق الجديدة والمجددة